近日，珠海市应急管理局发布《金湾区“7·25”珠机城轨金海大桥施工段箱梁垮塌较大事故调查报告》。

　　事故调查组认定，珠海市金湾区“7·25”珠机城轨金海大桥施工段箱梁垮塌事故是一起较大生产安全责任事故，事故共造成4人死亡、1人失踪，直接经济损失约为11,040,561元。

　　《报告》指出，事故调查组通过深入调查和专家论证，认定事故的直接原因是：由于工人违规拆除箱梁底钢管支撑，导致钢管立柱压溃从而满堂支架失稳，造成整个支架体系垮塌。

　　事故发生经过

　　2021 年 7 月 24 日下午施工单位前移挂篮，准备在右幅165#墩 7 号块施工，发现大里程（往珠海机场方向）侧挂篮与边跨现浇箱梁支架存在冲突，挂篮移动遇到障碍。

　　7 月 25 日 6 时许，成都盛祥建设劳务有限公司（以下简称“成都盛祥公司”）施工一队（桥梁队）14 名工人在完成班前教育交底后，5 名工人前往 165#墩大里程方向从事移动挂篮作业（从 A6～A7 节段），以便为箱梁挂篮与靠近 166#墩的现浇梁合拢做好准备。8 时02 分许（经核对事故发生时视频显示时间为 8 时 20分，比北京时间快约 18 分钟），珠海市金湾区三灶镇珠机城轨金海公路大桥公路代建段（白藤河大桥）右幅 165#～166#墩现浇段 Ay9 梁段支架失稳，造成梁体坠落海中，导致正在拆除挂篮平台作业的 5 名工人掉落到白藤河水道后失联，具体位置为：113°24′59"E，22°04 ′ 13"N ，对应里程为公右 YK15+737.949 ～公右YK15+772.099。预测结果显示事发时附近海域有偏南风 3-4级，流速0.02m/s-0.18m/s。事故发生时气象监测实况记录，室外气温：29.7℃，风向：东北风，平均风速：1.5 米/秒（1级），最大阵风：2.8 米/秒（2 级），无降雨。

　　事故梁体段基本情况

　　事故梁体段于 2021 年 6 月 29 日完成浇筑，此位置水深5～7m，最大涨潮流速为 1.05m/s，最大落潮流速为 1.2m/s，最大涨潮差 2.66m。梁体距离岸边 213 m，距离河床面高度约 16.7m，河床现状为淤泥层，层厚约 25m。梁段长度 32.15m，高度 4m，梁宽 19.7～20.4m，此段砼体积 637m3，重约 1656t。直线段现浇支架采用梁柱式钢管支墩结构，基础采用钢管立柱+钻孔桩基础。横梁采用双拼型钢，承重梁采用大桥一号组装。

　　事故直接原因

　　事故调查组通过深入调查和专家论证，认定事故的直接原因是：由于工人违规拆除箱梁底钢管支撑，导致钢管立柱压溃从而满堂支架失稳，造成整个支架体系垮塌。

　　经调查组核查《公路 66.5m 连续刚构现浇支架设计图》《金海公路大桥 66.5m 连续刚构施工专项方案》及批准文件、《金海大桥 66.5m 梁现浇支架计算书》《公路 66.5m 连续刚构现浇支架验算报告》、166#边跨现浇段钢管桩安装记录、《金海公路大桥连续刚构预压方案》《公路右幅 165#～166#现浇支架施工监测沉降报表》、现场工程地质资料、钻孔桩实施记录及其水下混凝土灌注记录、现浇段支架验收表等材料，认定该现浇支架设计、复核、审批手续完备，现场支架的实施满足相关规范和符合设计要求。

　　经综合分析，调查组认为：1.大潮影响导致事故发生的概率极低。7 月 24 日 8 时，最高潮位 1.31 米，最低潮位-1.11米，潮差 2.42 米，7 月 25 日 8 时至 9 时潮位 1.15 米～1.28米。该潮位和潮差均处于正常范围，因此导致支架垮塌的概率较低。2.经查阅相关视频资料和了解，事发前后时间段该水域无船舶进入，排除了船舶撞击支架的可能性。3.经查阅资料，支架设计、施工方案以及实施从程序到监测结果都符合要求。施工完成后，进行压载实验，实验分三次进行压载，第一次是压载设计荷载的 60%，第二次是压载设计荷载的100%，第三次是压载设计荷载的 120%。从压载监测结果表明支架是稳定。现浇梁顶板于 2021 年 6 月 29 日完成浇筑，监测记录表明没有异常。4.事故发生后，技术调查组委托第三方，对金海大桥箱梁现浇模板支架用钢管管节进行了钢管质量和钢板力学指标检测，检测结果满足设计要求和相关规范要求。

　　经委托第三方对现浇混泥土箱梁支架结构体系进行验算得出结论如下：1.钢管立柱在正常施工情况下（即现浇梁段无向下倾斜时），其稳定性满足要求，其计算结果也与施工方案中的结果一致。2.针对上部支架突发失稳，造成的现浇梁段右侧向下倾斜约 2.8°，由此产生的较大水平推力，导致钢管立柱的倾覆弯矩大于抗倾覆弯矩，进而导致整个钢管立柱和上部结构的倾覆。

　　事发时，165#墩 A6 节段挂篮施工完毕，5 名工人继续实施挂篮向 166#墩侧方向移动工作，准备施工 A7 节段，移动过程中挂篮前端辅助施工部件与现浇段梁底满堂碗扣支架位置冲突，工人为使挂篮移动到位，擅自拆除梁底部分碗扣支架剪刀撑、横撑和立杆。按照该支架剪刀撑和横撑多为4-6 米长，即每道剪刀撑和横撑与多跨立杆连接（立杆横向间距 60cm，纵向间距 90cm），拆除后会造成多跨支架为不稳定体系；同时，经计算，拆除部分钢管立杆后，立杆轴力重新分配，部分立杆超出承载能力范围，不稳定体系结合局部轴力超限形成面向 165#墩侧方向的低头变形，支架局部失稳，直至满堂支架整体失稳。

　　相关企事业单位存在的问题

　　业主单位：珠海交通集团

　　1. 曲解投资人概念，否认自身业主身份。

　　2. 未按约定进行安全生产监管。

　　3. 未按法律规定约定自身及其注册成立的全资子公司金海公路大桥公司安全管理责任。

　　项目法人：金海公路大桥公司

　　1. 未依法履行安全监管职责，只管出资，不管安全。

　　代建单位：广珠城际轨道交通公司

　　1. 对工程项目非法转包、劳务分包行为监督制止不力。

　　2. 对施工安全检查存在把关不严、走过场的情形。

　　3. 未按约定向业主单位报告事故。

　　施工单位：中铁建大桥局、中铁建大桥局第四公司

　　1. 违法转包全部中标工程、进行劳务分包。

　　2. 安全技术交底对象不全面，针对性不强。

　　3. 施工单位对安全管理人员和特种作业人员持证上岗工作不重视，存在严重无证上岗情况。

　　4. 项目部管理混乱，安全监管工作落实不到位。

　　5. 管理人员更换过于频繁，安全生产的管理责任落实不到位。

　　监理单位：天津新亚太监理公司

　　1. 项目监理机构人员派驻违反规定，监理人员资质、能力不符合公路工程监理要求。

　　2. 监管职责落实不到位，未能发现施工单位存在违法转包、劳务分包问题。

　　3. 项目监理人员未全面履行监理职责。

　　4. 现场监理工作不严格，对特种作业人员资质监管不到位。

　　劳务单位：成都盛祥公司

　　1. 安全生产能力水平不足，施工过程中安全隐患问题频发。

　　2. 违规冒险作业，导致事故发生。

　　建议移送司法机关处理人员和纳入惩戒的单位

　　5人被建议移送司法机关处理：

　　于海洲，中铁建大桥工程局集团第四工程有限公司珠机城轨 HJZQ-2标一工区项目部常务副经理，对事故发生负有责任。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　郭刚，中铁建大桥工程局集团第四工程有限公司珠机城轨 HJZQ-2标一工区项目部工程部技术员，对事故发生负有责任。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　翟记岗，天津新亚太工程建设监理有限公司 HJJL-2 标一工区项目总监，对事故发生负有责任。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　黄汉强，成都盛祥建设劳务有限公司法定代表人，劳务分包单位安全生产能力水平不足，使用多名持无效特种作业证件人员从事特种作业工作；在项目施工过程中所属员工多次发生违规冒险作业情形；事故发生当日，未安排班组长、安全员对挂篮移动工作进行现场安全监管，对事故发生负有责任。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　王春浩，成都盛祥建设劳务有限公司班组工班长，事故发生当日，其擅自离开作业现场，未对挂篮移动工作进行现场安全监管或指定安全管理人员进行监管，对事故发生负有责任。建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　建议给予行政处罚的单位：

　　珠海金海公路大桥有限公司，纳入联合惩戒对象。

　　广东广珠城际轨道交通有限责任公司，对事故发生负有责任。纳入联合惩戒对象。

　　中铁建大桥工程局集团第四工程有限公司，对事故发生负有责任。纳入联合惩戒对象。

　　天津新亚太工程建设监理有限公司，对事故发生负有责任。纳入联合惩戒对象，并由交通运输部门依据有关法律法规依法对其进行处理。

　　成都盛祥建设劳务有限公司，对事故发生负有责任。建议纳入联合惩戒对象。

　　中国铁建大桥工程局集团有限公司，建议由市交通运输局报上级交通运输部门依据有关规定对其依法进行处理。